Yumurtalığın matür kistik teratomları her yaşta görülse de, en sık 20-40 yaş aralığında görülür.
Belirtilerine gelince, açıkçası dermoid kistin kendisi sıklıkla belirti vermez. Şayet belirti veriyor ise ya çok büyümüştür ya da birazdan detaylandıracağımız bir komplikasyonalardan birine neden olmuştur.
Farklı serilerde dermoid kistlerin %6-65’inin hiç belirti vermeksizin başka bir nedenle yapılan tetkik ya da ameliyat sırasında saptandığı gösterilmiştir. Örneğin sezaryen yaptığınızda yumurtalıkta dermoid kist saptayabilirsiniz ya da farklı bir nedenle ultrason yapılırken, tomografi çekilirken dermoid kist saptanabilir (1, 2).
Klinik bağlamda bizim gördüğümüz tipik örnek; bel fıtığı nedeniyle MR (magnetik rezonans görüntüleme) yapılırken, çekilen kesitlere yumurtalığın girmesi ve kistlerin saptanması şeklindedir.
Konu ile ilgili Ali Ayhan Hoca’nın 15 yıl önce yayınladığı makale oldukça güzel bir seri içerir (2). 501 olguluk seride ortalama görülme yaşı 35’dir. Olguların %21’i asemptomatik yani belirti vermeyen dermoid kistlerdir ki literatür ile de uyumludur.
Semptomatik yani belirti veren kistler ise sıklıla büyük olan ve kadında özellikle kasıklara ya da idrar torbasına bası yapan tümörlerdir. Hasta kasık ağrısı ya da karnında eline gelen kitle ile başvurur. Kimi zaman sırta vuran ağrılar ve bası hissi ile doktora başvurabilir.
Dermoid kistler, matür kistik teratomlar, komplikasyon olarak sıklıkla torsiyon, rüptür yani dermoid kistin yırtılması, infeksiyonu (iltahaplanması), hemolitik anemi ve habis dönüşüm şeklinde sıralanabilir.
Dermoid Kistin Torsiyonu: Dermoid kistlerin neden olduğu en sık komplikasyon torsiyondur. Yumurtalık torsiyonu kist içeren yumurtalığın kendi etrafında dönmesi ve buna bağlı olarak yumurtalığı besleyen kan damarlarının bir anlamda sıkışarak belirti vermesidir. Dermoid kistlerin torsiyona neden olma sıklığı %3-11 arasında değişir. Literatür çok farklı rakamlar vermektedir (1, 2, 3).
Dermoid kistin büyüklüğü arttıkça torsiyon riskinin arttığı belirtilse de, çok büyük örneğin 20 cm bir kistin kendi etrafında dönmesi zor olacağı için torsiyon riskinin göreceli olarak düştüğü düşünülmektedir.Aşağıda torsiyona uğramış kendi etrafında dönmüş dermoid kisti görüyorsunuz.
Tordiyone 7-8 cm çapında Dermoid Kist
Kistin torsiyone olması hastada ciddi bir ağrıya neden olur. Ağrı şiddetli ve tablo gerek hasta gerek ise aile açısından çok “gürültülü”dür. Ameliyatta kist torsiyone olsa da, görüntüsü aşırı nekroze (sanki çürümüş gibi mosmor olsa da) yumurtalığı alınmamak gerekir. Kisti çıkardıktan sonra yumurtalık normal pozisyonuna getirilmeli ve bırakılmalıdır, yumurtalık çok özel durumlar (kanama, ileri yaş vs) olmadığı sürece alınmamalıdır.
Torsiyone overin (yumurtalığın) alınmaması gerektiği özellikle Oelsner ve ark.larının çalışmaları sonucu net olarak gösterilmiştir (4).
Aşağıda torsiyone ve nekroze bir dermoid kistin detorsiyone edildikten sonra yapılan ameliyatı görüyorsunuz. Yumurtalık kist çıkarıldıktan sonra normal pozisyonuna getirilerek alınmadan bırakılıyor.
Rüptür olduğunda akut kimyasal peritonit (karın zarı iltahabı ile) şok ve kanama tablosuna neden olur. Özellikle içeriği karın içine boşaldığı için ciddi şok tablosu meydana gelir. İçerdiği yağlı dokular kimyasal peritoniti tetikler. Tablo kötü olsa da, sonuç sıklıkla yüz güldürücüdür. Ancak hızla ameliyata alınıp çok iyi bir batın temizliği yapılması şarttır. Yapılmadığı takdirde “granülomatöz peritonit” tablosu oluşur ve çok sıkı yapışıklıklar meydana gelir. Ancak bu komplikasyon çok nadirdir ve örneğin İstanbul Tıp Fakültesi’nde bunca yıldır görmediğimiz bir durumdur.
Bu noktada vurgulanması gereken, rüptürdeki ortaya çıkan karın zarı iltahabına (peritonit tablosuna) ameliyat sırasında biz cerrahların iatrojenik olarak neden olabileceğimizdir. Ameliyatta dermoid kistin çıkarılması sırasında kistin yırtılması ki bu olabilir ve normalde sorun yaratmaz ancak batın içine boşalan içeriğin iyi temizlenmemesi sonucu gelişen rüptür benzeri tablo ortaya çıkabilir. Ameliyatta kistin yırtılması durumunda (ameliyat açık ya da laparoskopik fark etmez) ne kadar uzun sürerse sürsün mutlaka batın içi iyice yıkanmalı ve yağlı içeriğin iyice uzaklaştırıldığından cerrah emin olmalıdır.Konunun detayları tedavi bölümünde anlatılmaktadır.
Matür Kistik teratomun infekte olması: %1’den de az görülen bir komplikasyondur ve literatüre göre sıklıkla coliform bakterilersaptanmaktadır.
Dermoid kistler ve Otoimmün hemalitik anemi: Matür kistik teratomu olan hastalarda nadir olsa da otoimmün hemolitik anemi görülebilir. Bunun temel nedeni; 1. Tümörün salgıladığı bazı maddelere karşı vücudun antikor (yani savaşçılar) üretmesi ve bu antikorların vücudun kendi kan hücrelerini ortadan kaldırması 2. Doğrudan dermoid kistin ürettiği antikorların hastanın kan hücrelerine saldırması olabilir (1). Dermoid kist çıkartıldıktan sonra hastalartamamen iyileşmektedir.
Matür Kistik Teratomlarda Habis Dönüşüm: Saf dermoid kistlerde habaset çok ama çok nadir görülen bir durumdur. Normalde asla habis olmazlar. Sorun içerdikleri dokularda habis dönüşümün olmasıdır. Literatürde %0.2 – 2 civarında saptanmaktadır (2, 5 ,6). Habis dönüşüm saptanan dermoid kistler sıklıkla 45 yaş ve üzerinde saptanmaktadır. Park ve ark.larının çalışmasında tümör çapının büyük olması, ileri yaş ve içinde solid bileşenin fazla olması habaset açısından risk gruplarını oluşturmaktadır (6).
Kaynakça
1. http://emedicine.medscape.com/article/281850-clinical
2. Ayhan A, Bukulmez O, Genc C, Karamursel BS, Ayhan A. Mature cystic teratomas of the ovary: case series from one institution over 34 years. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000: 88(2):153-7
3. Benjapibal M, Boriboonhirunsarn D, Suphanit I, Sangkarat S. Benign cystic teratoma of the ovary : a review of 608 patients. J Med Assoc Thai. 2000; 83(9):1016-1020.
4. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49(3):459-463.
5. Comerci J.T. Jr., Licciardi F., Bergh P.A., Gregori C., Breen J.L. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol. 1994; 84(1):22-28.
6. Park JY, Kim DY, Kim JH, Kim YM, Kim YT, Nam JH. Malignant transformation of mature cystic teratoma of the ovary: experience at a single institution. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008; 141(2): 173-178.