Dermoid Kistler ve Habis Dönüşüm, Kanserleşme Olasılığı ve Habis Matur Kistik Teratomlarda Tedavi
Matur kistik teratomları, dermoid kistlerin, habis dönüşümü yani kanserleşmesi son derece nadirdir ve sıklıkla 40-45 yaş sonrası görülür. Literatürde sıklığı Binde 2 ile %2 arasında değişmektedir. Tüm kötü huylu germ hücreli over tümörleri içinde dermoid kistlerden kaynaklanan kanserler %2.9’dur (1, 2).
Matur kistik teratom’un içerdiği embrioyu oluşturan 3 yaprağın (endoderm, mezoderm, ektoderm) hepsinden her türlü tümör gelişebilecek olsa da, EN SIK gelişen ektodermden kaynaklanan “Skuamöz hücreli” kanserlerdir (2, 3).
Dermoid kistlerde habis dönüşüm olasılığını arttıran risk faktörleri: Yaş, tümör çapı ve hızlı büyümedir. Hastanın yaşının 45 üzerinde olması riski arttırırken, kanserleşme gösteren dermoid kist saptanan hastaların ortalama yaşı 50’dir. Oysa iyi huylu matur kistik teratomlarda ortalama yaş 33’dür (3)
Tümör çapının 10 cm üzerinde olması ve hızlı büyümesi diğer önemli risk faktörleridir. Cerrah ameliyat öncesi bu risk faktörlerini mutlaka göz önünde bulundurmalı, hasta ve yakınlarını da bu bağlamda uyarmalıdır.
2 tümör belirteci matür kistik teratom içinde kaynaklanan skuamöz hücreli kanserin saptanmasında kullanılabilir ve artışları risk faktörü olarak kabul edilir: SCC antijen ve CA 19.9.
CA 19.9 Rutin kullanıma girmemiş olsa da (ki zaten habis dermoid kist o kadar nadirki çalışma yapmak zor) bazı akademik çalışmalar tümör belirteci olarak kullanılabileceği bildirilmiştir (4,5).
SCC (Skuamöz Hücreli Kanser) Antijeni uzun zamandır özellikle rahim ağzı (serviks) kanseri tedavisinde, tedavie yanıt ve nüks, hastalığın tekrarlama riskini değerlendirmek için kullanılmaktadır. Gerçekten değerleri dermoid kist içinde skuamöz hücreli kanser odağı varsa artmaktadır. Pozitif prediktif değeri 2 ng/dlt sınır değer ile %56’dır. Ancak tümör hacmi arttıkça anlamlı bir belirteç haline gelmektedir. Anlayacağınız kullanılabilir ama hala bizim yaklaşımımızı değiştirecek durumda değildir (6).
Dermoid Kistleri oluşturan 3 farklı embriyonik yaprağın herhangi birinden oluşan dokulardan kanser gelişebilir. Ancak bu gelişen habis tümörlerle ve yaklaşım ile ilgili klinik bağlamda kimi sorunlar söz konusudur.
Dermoid kistler sıklıkla kıl, yağ ve sıvı içermektedirler. Her dermoid kistin yapısı hastadan hastaya değişmektedir. Kemik kıkırdak gibi farklı yapılara da rastlanılmaktadır. Bu karmaşık doku yumağının ameliyat sırasında patolog tarafından değerlendirilerek frozen yapılması zordur hatta olanaksızdır.
Frozen ameliyat sırasında patloji uzmanı tarafından tümöral dokunun çok hızlı değerlendirilmesi, habis ya da selim bir sonuca varılarak ameliyatın genişliğine karar verilmesi durumudur. Ancak dermoid kistler söz konusu olduğunda bu durum neredeyse imkansızdır. Zira patologda bu karmaşık dokunun neresinden örnekleme yapacağını pek bilemez.
Bu durumda hele hasta genç ise frozenda yapılamıyor ise tümör batın içine olabildiğince bulaştırılmadan ve mutlaka “endobag” dediğimiz kese ile karın dışına alınmalı ancak bu sırada organ yani yumurtalık korunmalı ancak ameliyattan sonra patoloji sonucu habis gelir ise jinekolojik onkoloji prensipleri çerçevesinde evreleme cerrahisi yapılmalıdır. Yani hasta 2 kez ameliyat olmak zorunda kalabilir. Ancak şüpheli durumda daima yumurtalık lehine düşünülmelidir. Zira alınan yumurtalığın yerine konulma ihtimali yoktur.
Literatür taraması yapılarak dermoid kistlerden kaynaklanan skuamöz hücreli kanserleri araştıran çalışma sayısı kısıtlıdır. Bu metaanalizler ve olgu derlemeleri içinde en geniş, objektif değerlendirmeler ilginçtir ama Ulusal Taiwan Üniversitesi tarafından 1996 ve 2008 yıllarında yayınlanmıştır (7, 8)
1996 yılında yayınlanan seride dermoid kistlerden gelişen skuamöz hücreli kanser içeren toplam 26 olgu değerlendirilmiş, Evre Ia olan 11 olgu’nun çocuğu olmayan 4’ünde sadece tümörün olduğu yumurtalık tüp ile beraber alınmış (tek taraflı salpingoooferektomi) ve bu olguların 2’si sonrasında kendiliğinden gebe kalmıştır. Geriye kalan 7 olguya cerrahi evreleme (batın yıkantı sıvısı alınması, rahim ve yumurtalıkların alınması, lenfadenektomi) uygulanmıştır.
Geri kalan Evre II ve ileri evre hastalaraın hepsine evreleme cerrahisi ancak Evre III ve IV olgulara sitoredüktif cerrahi (yani tüm metastatik tümörlerin çıkartılması) yapılmıştır.
Ortalama hastalıksız sağ kalım 63.9 aydır. Ancak bu sağ kalımı etkileyen en önemli faktör EVRE’dir. Evre I ve II’de sağ kalım %100’ken (yani hastaların hiç biri kaybedilmezken) 2 yıllık hastalıksız sağ kalım Evre III’de %30’a Evre IV olan bir olguda ise %0’a inmektedir. İleri evre olgularda hastalık kötü gitmektedir (8).
Bu çalışmanın önemi; hastaları yukarıda vurguladığımız SCC antijeni ile izlemiş olmalarıdır ve ileri evre matür kistik teratomdan çıkan skuamöz hücreli tümör rastlanması durumunda özellikle ileri evre olgularda izlem amaçlı kullanılabileceğinin gösterilmiş olmasıdır (8).
2008 yılında Chen ve ark.larının (7) yayınladığı araştırma daha derli toplu bir çalışmadır. Daha önce belirttiğimiz gibi son derece nadir rastlanan kanserlerdir ve bu nedenle araştırma yapmak zordur.
Chen ve arkadaşları tüm literatürü taramışlar, 1976 – 2005 yılları arasında dermoid kist içinden kaynaklanan skuamöz hücreli kanser saptanan ve cerrahi evreleme de yapılan gerçekten klinik bağlamda iyi değerlendirilmiş toplam 188 saptayabilmişlerdir. 20 yıl içinde tüm dünyadaki kliniklerden bildirilmiş sadece 188 olgu!
Hastalık sıklıkla yaşlı dermoid kist olgularında rastlanmaktadır. Bu grupta yaş ortalaması 55’dir (ortalama 55.0 +/- 14.4 yaş). Yine sıklıkla büyük tümörlerde skuamöz kanser gelişme riski fazla olmaktadır. Kanser gelişen dermoid kistlerin ortalama çapı 13.7 +/- 5.7 cm’dir.
En sık rastlanan belirti karın ağrısıdır (%71). Bu olgularda serum SCC antijen düzeyleri %81.3 oranında pozitif saptanmıştır. 5 yıllık yaşam süresi tüm evrelerde ortalama %48.4.
5 yıllık sağ kalım Evre I tümörlerde %75.7; Evre II tümörlerde %33.8; Evre III tümörlerde %20.6 ve Evre IV’de ise diğer çalışmada olduğu gibi 0%’dır. Hastaların hepsine ameliyat sonrası cisplatin bazlı kemoterapi verilmiş bazılarında radyoterapide eklenmiştir. Ancak radyoterapinin yaşam süresi üzerine etkisi olmadığı anlaşılmaktadır.
Tümörün evresi, hastanın yaşı, tömör çapı, SCC antijen düzeyleri ve ameliyatın ne kadar iyi yapıldığı yaşam süresi üzerinde etkili belirteçlerdir. Ameliyat sırasında içeride tümör bırakmamış olmak son derece önemlidir. Ve ameliyat sonrası kemoterapi hastanın yaşam süresini olumlu etkilemektedir (7).
Sonuç olarak dermoid kistlerin içinden kanser gelişme olasılığı son derece düşüktür. İleri yaş, tümör çapının büyük olması, SCC antijen ve CA 19.9’un yüksek olması jinekoloğun aklına daima habis bir dejenerasyonu getirmelidir. Erken evre tümörlerde yaşamı olumsuz etkilememekte hatta Evre IA tümörlerde gebelik şansı olmaktadır. İleri evre tümörlerde ise ne yazık ki yaşam süresi kısıtlı ve prognoz kötüdür.
Kaynaklar
1. Comerci J.T. Jr, Licciardi F., Bergh P.A. et al. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol. 1994;84(1):22.
2. Hackethal A., Brueggmann D., Bohlmann M.K. et al. Squamous-cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary: systematic review and analysis of published data. Lancet Oncol. 2008;9(12):1173.
3. Dos Santos L., Mok E., Iasonos A., Park K. et al. Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary: a case series and review of the literature. Gynecol Oncol. 2007;105(2):321.
4. Frimer M, Seagle BL, Chudnoff S et al. Role of elevated cancer antigen 19-9 in women with mature cystic teratoma. Reprod Sci. 2014 Oct;21(10):1307-1311.
5. Coskun A, Kiran G, Ozdemir O. CA 19-9 can be a useful tumor marker in ovarian dermoid cysts. Clin Exp Obstet Gynecol. 2008;35(2):137-139.
6. Suzuki M., Kobayashi H., Sekiguchi I. et al. Clinical evaluation of squamous cell carcinoma antigen in squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary. Oncology. 1995 Jul-Aug;52(4):287-90..
7. Chen RJ, Chen KY, Chang TC. Prognosis and treatment of squamous cell carcinoma from a mature cystic teratoma of the ovary. J. Formos Med Assoc. 2008; 107(11):857-868.
8. Tseng CJ, Chou HH, Huang KG et al. Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary. Gynecol Oncol. 1996; 63(3):364-370.