Dermoid kistlerin tanısında ilk başvurulan tanı yöntemi elimizin altında olması ve kolay uygulanabilirliği ile doğal olarak ultrasonografidir (USG). İdeal olan ve birazdan sıralayacağım ultrasonografik tanı kriterlerinin uygulanabildiği yöntem vaginal ultrasonografidir. Abdominal ultrasonografi ile ilgili, yani vaginal ve karından yapılan usg’yi karşılaştıran bir makale bulamadım. Ama dermoid kistler yağ içerdiği için barsak temizliği düzgün yapılmadığında karışabilir ya da saptanmayabilir (1).
Temelde tanının konulmasında en önemli nokta doktorun şüphelenmesidir. Bunun için hastayı mutlaka muayene etmeli, bimanuel muayenede yumurtalık bölgesinde yani adneksiyal alanlarda eline gelen kitle var ise ultrasonografide daha iyi bir değerlendirme yapılmalıdır.
Zira vaginal yoldan yapılsa bile kimi zaman içerdiği yağ oranı ve kişinin barsaklarında bulunan yağ içeriği karışmakta, matür kistik teratomlar atlanabilmekte ya da olmayan kist varmış gibi değerlendirilebilmektedir. Türkiye’den yayınlanan bir araştırmada usg’de dermoid kist tanısı konulan 155 olgunun 147’sinde ameliyat sırasında gerçekten dermoid kist oldukları görülmüştür(2). Çalışmada duyarlılık (sensitivite yani hasta olan bireyleri bulabilme gücü) %94 saptanmıştır. Bu oran biraz iyimserdir.
Mais ve ark. larının yaptığı çalışmada ise dermoid kist saptamada duyarlılık usg için %84.6’dır (3)
Vaginal USG’de tipik olarak izlenen “demoid çıkıntı”dır. Aslında tam olarak tarif etmek gerekir ise; yağ ve sıvı seviyelenmesi içinde kıl, sebum ile oluşmuş kompleks kitle izlenir. Dermoid kist içinde izlenen bu çıkıntı şeklindeki kitleye “Rokitansky Nodülü” adı verilir (2,3). Tipik dermoid kistin içinde bu “çıkıntı” izlenebileceği gibi kimi zaman seviyelenme gösteren yağ/sıvı imajlarının arasında şayet yağ oranı fazla ise kaybolabilir.
Aşağıda 16 yaşında genç kızda saptanan dermoid kistin USG çıktısını görüyorsunuz. Temel kural içi sıvı dolu kitleler usg’de siyah renkte (bizler buna hipoekojen diyoruz) görünür. Kistin alt kısmında “Rokitansky Nodülünü” izleyebilirsiniz.
16 yaşında genç kızda rektal usg’de “Rokitansky nodülü”
Bilgisayarlı tomografi matür kistik teratomların tanısında kullanılabilir olsa da günümüzde dermoid kistlerin tanısında en etkin yöntem: “Yağ Baskılı, Kontrastlı, Dinamik Magnetik Rezonans Görüntüleme”dir. MR (Magnetik Rezonans) görüntüleme yönteminin üstünlüğü “yağ baskılı” sekanslar sayesinde kistin içeriğinde yağ olup olmadığının net olarak anlaşılabiliyor olmasıdır.
Bundan 20 yıl önce yapılan araştırmalarda bile, dermoid kistlerin tanısında MR görüntülemenin duyarlılığı (sensitivite) %100 olarak saptanmıştır (4).
Dermoid Kist saptanan hastada ameliyat öncesi MR çektirmenin gerekli olduğuna inanıyorum. Bunun kendimce sebeplerini aşağıda sıraladım. Ancak akademik bağlamda sıraladığım tüm bu nedenle tartışılabilir ancak bunca yıl sonunda geldiğim noktada “Yağ Baskılı Kontrastlı MR” çektirmeden hastayı ameliyata alınmaması gerektiğine inanıyorum. Nedenlerimi de aşağıda sıraladım.
Ameliyat öncesi MR çektirilmesini gerekli kılan nedenler:
1. Kitlenin dermoid kist (matür kistik teratom) tanısını %100’e yakın koymak. (Her zaman bir hata payı vardır)
2. Diğer yumurtalıkta dermoid kist olup olmadığını anlamak, hasta ve ailesi ile konuyu tartışmak için. Zira gereksiz yapılan her müdahale hastanın doğurganlığını etkileyecektir. Diğer overde dermoid kist saptanma olasılığı %12-15 arasındadır (Literatür). Dolayısıyla ameliyata başlamadan önce diğer overde dermoid kist olup olmadığını bilmek o yumurtalığa gereksiz yere kesi yapılamasını engelleyecek, ya da tam tersine cerrahın varolan dermoid kisti atlamasını önleyecektir.
3. Dermoid kistlerin içinde %0.2 – 2 oranında habis tümör bulunabilir. Bu tümörler sıklıkla “Skuamöz” hücre yapısındadırlar. MR’da hem kistin gerçek boyutu hem de her zaman olmasa bile aşırı büyümüz skuamöz hücreli tümör izlenebilir. En azından cerrahın şüphelenmesi ve ameliyatı ona göre yapmasını sağlayabilir.
4. Matür Kistik Teratomlar (Dermoid Kistler) doğaları gereği embriyoyu oluşturan 3 germ yaprağından köken aldıkları için saç, kıl, sebum, yağ içerdikleri gibi kimi zaman kemik ve diş de içerirler. Bu kemikler vücuttaki her bölgeye ait olabilir. Sorun laparoskopik ameliyat sırasında dermoid kistin içerdiği kemik yapısı büyük olduğunda kisti soymak ve yumurtalığı korumak zor olmaktadır. Bu nedenle büyük kemik yapısı içeren dermoid kistleri açık cerrahi ile çıkarmanın daha doğru olduğunu düşünüyorum. MR bu konuda da net bilgi verir.
Aşağıda 18 yaşında 20 cm dermoid kisti olan bir hastada kemik yapıları ve kistin içinde yağ/sıvı seviyelenmesini görüyorsunuz.
18 yaşında genç kızda 20 cm çapında dermoid kistin MR görüntüleri
Dermoid kistlerin tanısında tümör belirteçlerinin yeri kısıtlıdır. Tümör belirteçleri içinde sadece CA 19.9 düzeyleri dermoid kist tanısında rol oynayabilir (5). Yine habis dönüşüm olan dermoid kistlerde CA 19.9 düzeyleri ve kistin çapı hızla artmaktadır (4, 5).
Kaynakça
1. http://emedicine.medscape.com/article/281850-workup#c4
2. Ekici E, Soysal M, Kara S, Dogan M, Gokmen O. The efficiency of ultrasonography in the diagnosis of dermoid cysts. Zentralbl Gynakol. 1996;118(3):136-141.
3. Mais V, Guerriero S, Ajossa S, Angiolucci M, Paoletti AM, Melis GB. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of cystic teratoma. Obstet Gynecol. 1995; 85: 48-52
4. Scoutt LM, McCarthy SM, Lange R, Bourque A, Schwartz PE. MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J Comput Assist Tomogr. 1994; 18(4):609-618.
5. Coskun A, Kiran G, Ozdemir O. CA 19-9 can be a useful tumor marker in ovarian dermoid cysts. Clin Exp Obstet Gynecol. 2008;35(2):137-139.