Dermoid Kistlerin (Matür Kistik Teratomlar) tedavisi cerrahidir ve üzgünüm “soğan suyu” ne yazık ki işe yaramaz tıpkı diğer kistlerde işe yaramadığı gibi 🙂
Burada bir detay vermekte fayda var zira siz hastalardan sıklıkla gelen bir sorudur: “Bekleyebilir miyiz?”. Evet beklenebilir. Gerçekten de “Hadi hemen ameliyat olmalısın” söylemi çok da doğru değildir. Örneğin bir çalışmada ortalama bekleme süresi 12.6 ay olarak bildirilmiş, komplikasyon riski ise bu süreçte çok düşük olmasına rağmen hastaların 1/3’ü ameliyat olmak zorunda kalmışlardır(1). Evet bir kısmında karın ağrısı vs. gelişmiştir ama en önemli neden hastanın isteğidir.
İçinizde her yıl ortalama 1.67 cm büyüyen (1), saç, yağ kıl içeren bir kist olduğunu bilmek hiç kimsenin psikolojisine iyi gelmez :-). Diğer taraftan kistin yumurtalık ile beraber kendi etrafında dönmesi %10 civarında görülen bir komplikasyondur. Bu nedenle elektif yani planlı programlı ameliyat olmanız gerçekten önemlidir.
Şimdi gelelim sizlerin en çok merak ettiğiniz soruya: “Nasıl ameliyat olacağım?”.
Aslında siz hastaların sormaya çalıştığı; açık ameliyat mı (laparatomi) yoksa kapalı (laparoskopik) ameliyatla mı ameliyatınızın yapılacağıdır.
Sıra ile gidelim 🙂
1. Açık Ameliyat mı? Yoksa Kapalı Ameliyat mı? (Laparatomi ya da Laparoskopi??)
Laparatomi yani açık cerrahi sıklıkla kist belli boyutların üzerinde ise önerdiğimiz ameliyat şeklidir. Sıklıkla 10 cm ve üzerindeki kistleri laparoskopik olarak ameliyat etmek istemeyiz. Hastaya anlatılanlar içinde kafa karışıklığına neden olan, kistin içeriğinin karın içine boşalacağı bu nedenle mutlaka açık ameliyat olması gerektiği iddiasıdır. Konu hakkında literatür bilgisi vereceğim ama şimdilik bu iddianın doğru olmadığını söylemekle yetineyim.
Laparatomi (Açık Cerrahi) sıklıkla sezaryene benzeyen kesi ile yapılır. Şayet kist büyük ya da tümör belirteçleri (örneğin CA 19.9) yüksek ise farklı kesi ile hastanın ameliyatını yapmak gerekir ama bu dermoid kistler söz konusu olduğunda nadiren başvurduğumuz bir durumdur. Laparatomi sonrası sıklıkla 2 gün sonra hastaneden taburcu olursunuz. Diğer taraftan istisnalar kaideyi bozmaz 🙂
Hastalara verdiğim örnekten yola çıkarsak, Cuma günü ameliyatınız olsa Pazar günü akşamı evinizde olursunuz.
Laparoskopik cerrahi; bir kamera yardımı ve sıklıkla karnınıza yaptığımız 3 küçük kesiden uyguladığımız aletler ile yapılan ameliyat tekniğidir. Laparoskopi kitaplarının başında ameliyat sırasında kullanılan aletler tanıtılırken en çok vurgulanan cümleler; “Ameliyat öncesi aletlerinizi mutlaka kontrol edin, çalışmayanlar varsa boşuna risk almayın” mealindeki cümlelerdir.
Hani arabalar için sıklıkla söylenen bir söz vardır; “Araba ancak lastikleri kadar iyidir” diye, işte laparoskopik cerrahide de cerrah ancak kullandığı aletler kadar iyidir. Aletlerde sorun varsa, çalışmazlar ise laparoskopik cerrahide ısrar etmek anlamsızdır.
Diğer taraftan laparoskopik cerrahinin sağladığı ciddi avantajlar vardır. Hastanede daha az kalınması, yara yeri infeksiyonunun neredeyse hiç görülmemesi, kan kaybının daha az olması gibi
Laparoskopik cerrahinin ciddi avantajları vardır ve bu avantajlar sadece dermoid kist ameliyatları için değil, tüm jinekolojik cerrahiler için geçerlidir. Örneğin rahim kanseri ameliyatlarında ilk tercih daima laparoskopik ameliyat, ya da minimal invazif cerrahi olmalıdır.
Laparoskopik cerrahi sonrası belli bazı istisnalar dışında (örneğin hasta kanamıştır kan replase etmek gerekir vs.) sıklıkla ertesi gün hasta taburcu olur.
Konu ile ilgili yani açık ve kapalı cerrahiyi karşılaştıran akademik bağlamda en iyi çalışmalardan biri Cohrane Veri Tabanı”nda yayınlanmış olan bir metaanalizdir (2).
2. “Laparoskopide kist içeriği karın içine boşalır ve karın zar iltahabı olur” iddiası.
Selim, iyi huylu yumurtalık tümörlerinde laparoskopi ve laparatomi ile yapılan ameliyatları karşılaştıran çalışmada laparoskpopik cerrahi ile ameliyat sonrası ateş, idrar yolu iltihabı, yara yeri infeksiyonu ve ağrı sıklığının çok daha az olduğu gösterilmiştir(2).
Dermoid kistlerin laparoskopik cerrahisi sırasında içeriğinin karın içine boşaldığında ciddi komplikasyon olduğu, buna bağlı kimyasal karın zarı iltahabı (peritonit) geliştiğini ve bu nedenle yapılmaması gerektiğini söyleyen meslektaşlarımız var.
Doğrudur karın içine kistin boşalması ihtimali laparoskopi ile daha fazladır ama batını iyice yıkadığınız ve bu içeriği uzaklaştırdığınız sürece sorun çıkmadığı akademik olarak gösterilmiştir.
Remorgida ve ark.ları (3) 1998 yılında yayınladıkları çalışmada dermoid kistlerin laparoskopik olarak çıkartılabileceğini, bu sırada içeriğin batına boşalabileceğini ama cerrahi tekniği iyi olanlar tarafından yapıldığında ise bu ihtimalin son derece düşük olduğu ileri sürülmüştür.
2006 yılında Laberge ve ark. (4) tarafından yayınlanan çalışmada ise dermoid kistlerin cerrahisinde laparatomi ve laparoskopi karşılaştırılmış, cerrahların kist çapı büyüdükçe ve iki taraflı oldukça açık cerrahiyi tercih ettiklerini göstermişlerdir. Laberge ve ark.ları da cerrahi tecrübenin önemini vurgulamışlardır. Laparoskopi yapılan seride kan kaybı, komplikasyon ve hastanede kalış süresi açık cerrahi yapılanlara göre daha azdır, kısadır.
Yine aynı seride (4) kist cidarının batın içine boşalma sıklığı kapalı ameliyatta %18, açık ameliyatta %1 olarak bildirilmiş, ama kist içeriğinin batına boşalmasının ameliyat sonrası kimyasal peritonite sebep olmadığı gösterilmiştir.
Çok iyi veri içeren bir diğer çalışma ise Templeman ve ark.ları (5) tarafından Human Reproduction’da yayınlanmıştır. 18 yaş altı deromid kist saptanan kız çocuklarında yapılan çalışmada olguların %52’sinde karın içine kist içeriği laparoskopi sırasında boşalmış ancak hiçbir hastada kimyasal peritonit gelişmemiştir. Ve daha önemlisi bu hastaların önemli kısmı izlem sırasında gebe kalmışlardır.
Bizim kendi tecrübemizde de şimdiye kadar laparoskopi sırasında kist içeriği batına boşalan hastalarda hiç kimyasal peritonit ile karşılaşmadık. Bunu batını defalarca yıkamamıza ve kisti daima bir kese içinde dışarı almamıza bağlı olduğunu düşünüyoruz. Ama akademik olarak bu görüşümüzü destekleyecek akademik çalışma yapmak etik olarak ne yazık ki imkansız.
3. Dermoid Kist Ameliyat sonrası tekrarlar mı?
Diğer soru ise kistin tekrarlayıp tekrarlamayacağı üzerinedir. Hastalar ve özellikle genç kızları anneleri hep bu soruyu akılcıl biçimde yöneltirler ve sormakta da sonuna kadar haklıdırlar. Önce literatür ne diyor ona bakalım sonra kanıta dayalı olmayan kendi tecrübemizi anlatalım.
Örneğin Laberge’nin serisinde (4) laparoskopi grubunda tekrarlama sıklığı 2 yıl içinde %7.6’dır.
Ama konu ile ilgili en büyük seri yine Kanada’dan yayınlanmıştır. Rogers ve ark.larının (6) dermoid kist saptanan genç kızlar ve çocuklarda yaptığı çalışmada, ameliyat olan hastaların izleminde, hastaların %11’inde dermoid kisti tekrarlamış ya da persiste etmiştir.
Açıkçası İTF’de kürsüde bu yayını tartıştık. %11 gerçekten çok yüksek bir rakamdır. Hakeza %7.6 rakamı da öyle! Şimdi ifade edeceğim görüşler benim nacizhane değerlendirmemdir ancak bunca yıldır dermoid kist ameliyatı yapan biri olarak sanırım biraz olsun ahkam kesmek hakkımdır.
Dermoid kist tekrarlar mı? sorusuna verdiğim cevap sıklıkla; “Kisti aldığımız yumurtalıkta tekrarlama ihtimali yok denecek kadar azdır ama diğer yumurtalıkta belli bir süre sonra çıkma ihtimali vardır ki bu oran %15 civarındadır” şeklindedir. Oysa bu serilerde aynı yumurtalıkta %10’dan bahsediyorlar. Yani ameliyat sırasında diğer yumurtalıkta bir şey saptanamadıysa ileride saptanabilir demek ayrı, ameliyat edilen yumurtalıkta %10 kist tekrarlar demek apayrı bir söylem. Kendi aramızda ki tartışmada da bunun tanı yönteminden kaynaklandığını düşündük.
Rogers ve ark.larının (6) araştırması 2014 yılında yayınlanmasına rağmen tanı tamamen ultrasonografi ile konulmuştur. Oysa yağ baskılı MR çok daha iyi sonuç veren bir yöntemdir. MR çekilmediği için ameliyat olan yumurtalıkta küçük bir nüve daha varsa bu atlanmış ve %10luk nüks oranı ortaya çıkmış olabilir. Bu konu akademik bağlamda incelenmesi gereken bir durumdur.
4. Yumurtalık kendi etrafında döner, torsiyone olursa, alınır mı?
Diğer tartışılması gereken durum torsiyone olması halinde yumurtalığın alınması durumudur. Ne olursa olsun, kendi etrafında dönse de (torsiyone olsa da), bu sırada rengi bozulsa (sizlere söyledikleri gibi “çürümüş” gibi görünse de) yumurtalığı almamak gerekir.
Konu ile ilgili son olarak Hindistan’dan 2014 yılında yayınlanan çalışmada selim, iyi huylu ve torsiyone olmuş kisti olan çocuklarda yumurtalık normal pozisyonuna getirilerek bırakılmış ve kurtarılmıştır (7).
Bunun tek istisnası yeni doğan dönemindeki yumurtalık torsiyonlarıdır. 1-6 aylık kız bebeklerde ne yazık ki doku çok zayıf olduğu için torsiyone olan yumurtalıkta otoampütasyon gelişmekte kısacası kendi kendine “kopmakta” ve yumurtalık kurtarılamamaktadır(7).
Sonuçta laparoskopik cerrahi, dermoid kistlerin (matür kistik teratomların) cerrahi tedavisinde deneyimli bir elde mükemmel bir seçenektir. Kistin 10 cm üzerinde olması içinde kemik yapılarının fazla olması (bu durumda kisti soymak çok zor oluyor), tümör belirteçlerinin yüksek olması gibi durumlar haricinde laparoskopik ameliyat ile hasta opere edilmelidir.
Not: Sitede konu ile ilgili bir çok video ve görsel bulabilirsiniz. Özellikle kese içinde kist nasıl çıkartılıyor, batın içine boşaldığında ne yapıyoruz vs. bunları ameliyat videoları bölümünde izleyebilirsiniz.
Kaynakça
1. Hoo WL, Yazbek J, Holland T, Mavrelos D, Tong EN, Jurkovic D. Expectant management of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid cysts: is it possible to predict outcome? Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36(2):235-240
2. Medeiros LR, Stein AT, Fachel J, Garry R, Furness S. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynecol Cancer. 2008; 18(3):387-399.
3. Remorgida V, Magnasco A, Pizzorno V et. al. Four year experience in laparoscopic dissection of intact ovarian dermoid cysts. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187(5):519-521.
4. Laberge PY, Levesque S. Short-term morbidity and long-term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006; 28(9):789-793.
5. Templeman CL, Hertweck SP, Scheetz JP et al. The management of mature cystic teratomas in children and adolescents: a retrospective analysis. Hum Reprod. 2000; 15(12):2669-2672.
6. Rogers E.M., Allen L., Kives S. The recurrence rate of ovarian dermoid cysts in pediatric and adolescent girls. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2014; 27(4):222-226.
7. Agarwal P, Agarwal P, Bagdi R. Et al. Ovarian preservation in children for adenexal pathology, current trends in laparoscopic management and our experience. J. Indian Assoc Pediatr Surg. 2014; 19(2):65-69.